Konto-Änderung

Mit diesem Formular können Sie Ihre bei uns hinterlegte Bankverbindung ändern oder eine neue Einzugsermächtigung erteilen.

Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus. So können wir gewährleisten, dass Ihre Kontoänderung schnellstmöglich bearbeitet werden kann.

Ihre Angaben:
Versicherungsscheinnummer: * (xxxxxx xxx)
Änderung gilt für weitere Verträge.
Anrede Herr Frau Firma
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Straße, Hausnummer: * *
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Wie können wir Sie erreichen, falls wir Nachfragen haben?
Telefon: *
Mobil:
E-Mail: *
Die neue Bankverbindung:
Hiermit ermächtige ich die GVO Versicherung - jederzeit widerruflich -, die von mir zu entrichtenden Versicherungsbeiträge durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Die Einzugsermächtigung gilt auch für Ersatzverträge. Der Einzug erfolgt erst nach Fälligkeit.
Kontoinhaber: *
Bankleitzahl: *
Kontonummer: *
IBAN:
BIC:
Bank: *
Änderung gültig ab: * (DD.MM.YYYY)
Anmerkung:

Bitte senden Sie mir weiteres Informationsmaterial.

Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes ausschließlich zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage erhoben, übermittelt, verarbeitet und genutzt werden dürfen.
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